Форма № 10
|
Запись акта о расторжении брака |
|||||||||
|
№ |
|
|
|||||||
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
||
В отдел ЗАГСа
от
фамилия, имя, отчество
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака
наименование суда
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
|
|
|
он |
она |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Место рождения
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Гражданство
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Национальность |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Место жительства
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование документа |
|
|
наименование документа |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
серия |
|
№ |
|
|
серия |
|
№ |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа, |
|
|
наименование органа, |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Реквизиты записи акта о заключении |
запись акта о заключении брака |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
брака |
№ |
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Просим (прошу) присвоить фамилии *: ему
ей
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
он |
|
она |
|||||||
|
|
подписи лиц, расторгающих брак |
|||||||||
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|||
* Заполняется в отношении заявителя.
