Главе Костенеевского
сельского поселения
________________
от гр._________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес регистрации: _______________________________________________________
ул._________________________________ дом__________ квартира__________
телефон: домашний________________ мобильный____________________________
социальная категория:____________________________________________________
(пенсионер, инвалид, служащий, рабочий, безработный, многодетная мать и.т.д.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
«____»_________201_ г. ___________________
подпись
