Форма № 16
|
Запись акта о смерти |
|
||||||||
|
№ |
|
|
|||||||
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
|||
|
В отдел ЗАГСа |
|
||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||
|
|
фамилия, имя, отчество |
||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
проживающего(ей) по адресу |
|
||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность |
|
||||||||||||
|
серия |
|
№ |
|
||||||||||
|
выдан |
|
||||||||||||
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ,
фамилия, имя, отчество
|
умершего “ |
|
” |
|
|
|
г. |
Сообщаю об умершем следующие сведения.
|
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
||||||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
3. |
Место рождения |
|
||||||||||||||||
|
4. |
Гражданство |
|
||||||||||||||||
|
5. |
Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) |
|
||||||||||||||||
|
6. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
наименование документа |
||||||||||||||||
|
|
|
серия |
|
№ |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
||||||||||||||
|
|
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подпись |
